عندما يصبح الشجار مع شركة التأمين الخاصة بك وظيفة بدوام كامل

(SeaPRwire) –   إيرين ماسي مشغولة في وظيفتها اليومية كعالمة في شركة للتكنولوجيا الحيوية. ولكن في الآونة الأخيرة، كان لديها وظيفة أخرى أيضًا: محاولة إقناع شركة التأمين الخاصة بها، Cigna، بدفع ثمن دواء تحتاجه لعلاج الأرق.

Premera، شركة التأمين السابقة لماسي من خلال صاحب عمل آخر، غطت الدواء، واعتبر طبيبها أنه ضروري طبيًا وملأ العديد من النماذج التي تفيد بذلك. لكن Cigna رفضت مرارًا وتكرارًا طلباتها لشركة التأمين لتغطية الدواء، Quviviq، كما تقول.

تقدر ماسي أنها تقضي 8-10 ساعات في الأسبوع في العمل على تغطية الدواء: التحدث إلى ممثلي Cigna، وملء النماذج، وكتابة الطعون، والبحث بطرق أخرى عن كيفية إقناع Cigna بأن الدواء ضروري لصحتها. تجربتها ليست غير عادية: في المجموع، يقضي الأمريكيون ما لا يقل عن 12 مليون ساعة في الأسبوع في الاتصال بشركة التأمين الصحي الخاصة بهم، وفقًا لـ .

يفعلون ذلك بسبب الطبيعة المعقدة لنظام الرعاية الصحية الأمريكي، والذي غالبًا ما يتطلب موافقات مسبقة للإجراءات – بشكل أساسي ضوء أخضر من شركة التأمين يعتبر الإجراء ضروريًا طبيًا ومغطى بالتأمين – والذي غالبًا ما ينتهي بالرفض للرعاية. تلقى حوالي 45٪ من البالغين في سن العمل المؤمن عليهم فاتورة طبية أو تم تحصيل دفعة مشتركة منهم مقابل خدمة في العام الماضي اعتقدوا أنها يجب أن تكون مجانية أو مغطاة بالتأمين، وفقًا لعام 2024 وتم رفض تغطية الرعاية الموصى بها من قبل الطبيب لـ 17٪ من البالغين، مثل ماسي.

نتيجة لذلك، يتعين على الناس التقاط الهاتف والجدال مع شركات التأمين الخاصة بهم، وكتابة خطابات الاستئناف، وقضاء ساعات لا تحصى في تتبع حالة مطالبتهم. هذا الاستهلاك للوقت، الذي أطلق عليه الصحفي في Atlantic آني لوري “الوحل”، ومن قبل البروفيسور جيفري بفايفر بجامعة ستانفورد، سيء للاقتصاد بشكل عام وسيئ لصحتنا.

قد نكون الآن نقضي وقتًا أطول في هذا الوحل أكثر من ذي قبل. تشير إلى أن شركات التأمين “أصبحت ماهرة بشكل متزايد” في استخدام التكنولوجيا لرفض دفع المطالبات، كما تقول سارة آر كولينز، إحدى مؤلفي . وتقول: “إنه أمر محبط حقًا للناس أن يدفعوا أقساطهم ثم لا يحصلون على الرعاية التي يحتاجونها عندما يحتاجون إليها”. وتضيف أن هذا يقوض ثقة الناس في نظام الرعاية الصحية ويجعلهم أقل عرضة لطلب الرعاية الطبية.

وجدت إحدى الدراسات المنشورة في أن 22٪ من مرضى السرطان لم يحصلوا على الرعاية التي وصفها أطباؤهم بسبب التأخير في الحصول على الموافقة المسبقة وغيرها من المشكلات الإدارية.

أخبرت Cigna TIME أنها غير قادرة على التعليق على حالة أي عضو دون توقيع تنازل HIPAA. لكن ماسي قالت إنه بعد اتصال TIME بـ Cigna بشأن قضيتها، تلقت رسالة بريد إلكتروني تفيد بأنه تم إلغاء القرار الأصلي برفض الدواء وأن Cigna أبلغت طبيبها أيضًا بأنها ستغطي الدواء. وقالت Cigna، في بيان، “لا نريد أن يقضي أي شخص ساعات على الهاتف في محاولة فهم مزاياه أو حل المشكلات” وأنها أطلقت مؤخرًا مبادرة تهدف إلى تبسيط عملياتها.

إن قيام شركة التأمين بعكس رفض العضو بعد اهتمام وسائل الإعلام أو وسائل التواصل الاجتماعي هو . ومع ذلك، لا يمكن للجميع الاعتماد على استفسارات المراسلين لقلب رفض التأمين الخاص بهم.

تُكلّف هذه الضريبة الزمنية للرعاية الصحية أيضًا الكثير من المال في الإنتاجية المفقودة. يقدر Pfeffer، من جامعة ستانفورد، أن تكلفة الوقت الذي يقضيه الموظفون في التعامل مع شركات التأمين الصحي الخاصة بهم كل عام. غالبًا ما يقضون وقتًا كانوا سيقضونه في العمل في التعامل مع شركات التأمين الخاصة بهم – غالبًا لأن الوقت الوحيد الذي يمكنهم فيه التحدث إلى مديري المطالبات هو خلال ساعات العمل العادية.

نظرًا لأن التأمين الصحي غالبًا ما يكون فائدة تديرها الشركات، يصبح الموظفون أحيانًا أكثر إحباطًا من شركتهم عندما لا يعمل التأمين الخاص بهم كما ينبغي. يقول Pfeffer أن الأشخاص الذين يقضون وقتًا أطول على الهاتف مع شركة التأمين الصحي الخاصة بهم هم أكثر عرضة لعدم الرضا عن مكان عملهم الحالي، وأكثر عرضة للتغيب عن يوم أو أكثر من العمل، وأكثر عرضة للشعور بالإرهاق في العمل من الأشخاص الذين لا يعانون من مشاكل التأمين. تبلغ تكلفة هذا الانخفاض في الرضا على إنتاجيتهم حوالي ، كما يقول.

على الرغم من التكلفة العالية للضريبة الزمنية للتأمين الصحي، إلا أن هناك عدد قليل من الحلول قيد الإعداد. يهدف قانون عدم وجود مفاجآت، الذي دخل حيز التنفيذ في 1 يناير 2022، إلى تقليل الوقت الذي يقضيه المرضى على الهاتف مع شركات التأمين الصحي الخاصة بهم من خلال حمايتهم من الفواتير المتعلقة بالتكاليف خارج الشبكة في حالة الطوارئ. ويحتوي قانون الرعاية الميسرة على بعض الإرشادات حول ما يجب على شركات التأمين تغطيته.

ولكن هناك عدد قليل من القواعد الوطنية التي تحكم أوقات استجابة شركات التأمين أو حتى تطالبها بإظهار عدد المرات التي ترفض فيها المطالبات أو تعالج الأوراق بشكل خاطئ.

يقول Pfeffer إنه حان الوقت لأصحاب العمل لبدء أن يكونوا أكثر استباقية ومحاسبة شركات التأمين على إضاعة وقت موظفيهم. إنهم يوظفون شركات التأمين، بعد كل شيء، لتقديم فائدة لموظفيهم، ولكن الفائدة ليست دائمًا مفيدة جدًا للموظف. بمجرد أن يبدأ أصحاب العمل في إجبار شركات التأمين على إظهار معدلات رفض المطالبات الخاصة بهم أو عدد المرات التي يتم فيها استئناف قراراتهم، كما يقول، قد تبدأ شركات التأمين في التصرف بشكل أفضل.

يقول: “يوظف صاحب العمل شركة التأمين الخاصة بك، وبالتالي يجب على صاحب العمل أن يقول لشركة التأمين،”سنلزمك بمجموعة من معايير الأداء”. “وإذا لم تستوف معايير الأداء الخاصة بنا، فسنقوم بفصلك.”

حصلت إيرين ماسي على دورة مكثفة في كيفية التعامل مع شركات التأمين؛ لقد تعلمت، على سبيل المثال، عدم السماح للممثلين بقطع المكالمة حتى تتم الإجابة على أسئلتها، وتطالب بكل شيء كتابيًا.

لقد كانت تبحث عن علاج للأرق لمدة ثماني سنوات، وتقوم بالكثير من التجارب والخطأ مع الأطباء حتى استقرت أخيرًا على الدواء المناسب، لذلك كان من المحبط بشكل خاص أن ترفضه Cigna مرارًا وتكرارًا.

حتى عكست Cigna مسارها فجأة، كانت خطوتها التالية هي تقديم استئناف خارجي حتى يتمكن الأطباء الخارجيون من مراجعة قضيتها. في ذلك الوقت، اعتقدت أن شركة التأمين الخاصة بها ربما لم تتوقع أن تصل إلى هذا الحد. قبل بضع مئات من الساعات، لم تكن تتوقع أن تصل إلى هذا الحد أيضًا.

تقول: “لقد أمضيت أيامًا كاملة في محاولة معرفة ما هي الخطوة التالية”. “لقد كان الكثير من العمل.”